DO ZOBACZENIA. Odkrywamy archiwa! Konferencja Filmoteki Szkolnej

Imię i nazwisko*:

Adres e-mail*:

Nr telefonu*:

Nazwa i adres instytucji*:

Jestem*:

nauczycielem edukacji wczesnoszkolnejnauczycielem bibliotekarzemwychowawcą świetlicyedukatorem

Prosimy o zaznaczenie, czy będzie Pan/Pani uczestniczyć w całej konferencji (19-20 października), czy tylko pierwszym dniu*:

---19 października (tylko I dzień konferencji)19-20 października

W przypadku udziału w obu dniach konferencji (19-20 października), prosimy o wybór sobotniego warsztatu z poniższej listy:

---Warsztat animacji poklatkowej (20 miejsc)Warsztat film - zajęcia praktyczne (20 miejsc)

Jeśli chce Pan/Pani wziąć również udział w jednodniowych szkoleniach z cyklu "Do zobaczenia, Odkrywamy archiwa!", prosimy o zaznaczenie wybranych terminów:

17 listopada 201815 grudnia 201812 stycznia 2019

Proszę wskazać grupę wiekową dzieci, z którymi Pan/Pani pracuje*:

Czy kiedykolwiek wykorzystywał Pan/Pani film w pracy z dziećmi? Jeśli tak, prosimy o krótki opis swoich doświadczeń:

Czy potrzebuje Pan/Pani skorzystać z noclegu z piątku na sobotę? Jesteśmy w stanie zapewnić 40 miejsc noclegowych w pokojach 2 osobowych.

TAKNIE

Czy ma Pan/Pani jakieś preferencje odnośnie do wyżywienia (alergie, specjalna dieta itp.)?

Uwagi:

Informacja:
Wypełnienie formularza nie jest jednoznaczne z potwierdzeniem udziału w zajęciach.

*Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z treścią Regulaminu zajęć Do zobaczenia. Odkrywamy archiwa! i go akceptuję,

*Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Filmotekę Narodową – Instytut Audiowizualny (FINA) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Wałbrzyskiej 3/5 , w związku z rejestracją na zajęcia Do zobaczenia. Odkrywamy archiwa!,

*Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie i rozpowszechnianie mojego wizerunku jak również mojego głosu w materiałach fotograficznych, materiałach audiowizualnych lub materiałach audialnych powstałych podczas Zajęć, które to materiały będą eksploatowane na zasadach określonych w § 3, ust. 10 Regulaminu zajęć Do zobaczenia. Odkrywamy archiwa!!,

Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie newsletterów edukacyjnych FINA w tym Filmoteki Szkolnej, tj. przetwarzanie danych osobowych w postaci adresu e-mail na cele niezwiązane bezpośrednio z organizacją zajęć Olimpiada. Weź to na warsztat i udziale w nich; wyrażenie zgody jest dobrowolne

*pole wymagane